В _____________ районный (городской)

                                  суд ________________________ области

                                  (края, республики)                 

                                  от _________________________________

                                          (Ф.И.О., адрес)

                                  ОТВЕТЧИКИ:

                                   1.__________________________________

                                     (Ф.И.О., адрес сотрудника полиции)

                                   2.__________________________________

           (отдел внутренних дел, адрес)

                                                                          

                                ЖАЛОБА                               

            на неправомерное бездействие сотрудника полиции          

                                                                      

     "__"__________20__ г. сотрудник полиции _________________________

                                                (указать наименование

 _______________________________________________  не пресек совершение

  отдела внутренних дел и Ф.И.О. сотрудника)              

правонарушения, совершенного  в  отношении меня, ____________________

 ____________________________________________________________________,

            (указать обстоятельства совершения правонарушения)

 в результате чего мне нанесены телесные повреждения ________________,

                                                      (указать, какие)

 и причинен материальный ущерб ______________________________________,

                                    (указать, какой)       

 что подтверждается _________________________________________________.

                        (указать документы и иные доказательства)

    Сотрудник   полиции   _________________________ имел   возможность

                              (указать Ф.И.О.)              

 nbsp;пресечения  указанного  правонарушения   и  был  обязан  это  сделать

 в соответствии со ст. 12 Закона РФ "О полиции", однако не исполнил

 своих обязанностей. 

 

     В соответствии со ст.53 Закона РФ "О полиции"

                                                                     

     ПРОШУ:                                                          

                                                                     

     1. Признать бездействие сотрудника полиции ______________________

                                                  (указать Ф.И.О.)         

 при совершении в отношении меня правонарушения неправомерным.                       

     2. Обязать органы ________________________________ возместить мне

                    (наименование отдела внутренних дел)

 причиненный в результате этого ущерб в размере ______________ рублей.

                                                                     

     Приложение:                                                      

     1. Документы, подтверждающие совершение правонарушения и

 неправомерное бездействие сотрудника полиции

     2. Документы, подтверждающие размер причиненного ущерба

     3. Копии жалобы по числу ответчиков

                                                                      

     Подпись                                                         

     Дата